[별지 4]

시설 이용료 반환 신청서

신청인	기 관 명		전화번호
	주 소
	대표자성명		이용 인원수
이용 시설명
이용료
이용 기간	․기 간 : ․시간(1일) : ․횟 수 :
반환 사유
반환 금액
은행 계좌	( )은행 ( )지점 계좌번호 :
상기와 같이 학교 시설이용료 반환을 신청합니다. 201 . . . 신청인 : (인) 한국방송통신대학교 총장 귀하